ご契約者様へ

賠償事故のご報告

賠償事故(第三者のモノを壊した、第三者にケガを負わせた場合)

この度のご災難につきましては、心よりお見舞い申し上げます。
次のフォームに必要事項をご入力頂き送信くださいますようお願いします。
弊社にて事故受付が完了しましたら、連絡させていただきます。尚、次の点にご注意ください。

  • 保険会社並びに弊社では示談交渉は行いません。相手方との示談については、必ず、弊社ならびに保険会社とご相談の上、進めてくださるようお願いします。
    (新品への交換や全体の修理などを約束されますと『加重された賠償責任』として保険で対応できなくなる可能性があります。ご注意下さい。)
  • 物損事故の場合には、まず、被害物の写真(キズなどわかりにくい場合には指を差して撮影)、事故現場全体の写真(原因箇所と被害箇所がわかるよう撮影)、水漏れなどの場合には原因箇所の写真も数多く撮影いただきますようお願いします。
  • 自動車に対する事故の場合には、相手の車検証のコピーが必要になります。ご準備下さい。
  • 修理見積もりについても、「一式いくら」ではなく、修理内容の明細がわかるような見積もりをお願いします。

①まずご契約者様の情報をご入力下さい

必須ご契約者氏名
ご契約者氏名 フリガナ

(記入例:サカイタロウ※氏名の間にスペースなし)
必須ご担当者氏名
ご担当者氏名 フリガナ

(記入例:サカイジロウ※氏名の間にスペースなし)
必須ご担当者
ご連絡先電話番号
(携帯番号可) 
 
必須ご担当者
メールアドレス
 
 
必須メールアドレス
確認のためもう一度
 
 

次へ

②事故発生の状況についてご入力ください

必須事故発生日時

(記入例:西暦1990年01月07日)
必須事故発生場所

※住所、事故現場名等わかる範囲で
必須事故が
起こった状況

(例)エアコンの取付け工事のため脚立を搬入中、
 壁を傷つけてしまう。
必須何を壊したか・被害状況

(ケガの場合はケガの状況)


 
修理先
(ケガの場合は病院名)

 
修理先(病院)の連絡先

次へ

③被害者の方についてご入力ください

必須被害者の方の氏名
被害者の方の氏名フリガナ

(記入例:サカイサブロウ※氏名の間にスペースなし)
必須被害者の方のご住所
  1. 郵便番号
  2. 都道府県
  3. 市区町村 
  4. 番地・ビル
必須被害者の方の電話番号
(携帯番号可)
必須同意事項
    

※このページは、インターネット上におけるプライバシー保護のため皆様に安心してご利用いただけるようSSL暗号化通信を使用しています。