この度のご災難につきましては、心よりお見舞い申し上げます。
次のフォームに必要事項をご入力頂き送信くださいますようお願いします。
弊社にて事故受付が完了しましたら、連絡させていただきます。尚、次の点にご注意ください。

• 治療費の領収証の原本はなくさないように大切に保管してください。
• 診断書は、治療の最終で、保険会社の所定のフォームのもので手配が必要となります。
  現段階での手配はお控えください。