ご契約者様へ

火災事故のご報告

火災事故(家が火事になった、工事中の現場で資材が盗まれた、などの場合)

この度のご災難につきましては、心よりお見舞い申し上げます。
次のフォームに必要事項をご入力頂き送信くださいますようお願いします。
弊社にて事故受付が完了しましたら、連絡させていただきます。尚、次の点にご注意ください。

  • 盗難事故の際には警察への届出を忘れずお願いします。
  • 被害物の写真(キズなどわかりにくい場合には指をさして撮影)
  • 事故現場全体の写真(盗難の場合は被害箇所と逃走経路がわかるように撮影)を数多く撮影いただきますようお願いします。
  • 後日、被害物の明細(いつ、いくらで購入されたか)を頂きます。

※警察への被害のお届け内容は必ず控えておいていただくようにお願いします。

①まずご契約者様の情報をご入力下さい

必須ご契約者氏名
ご契約者氏名 フリガナ

(記入例:サカイタロウ※氏名の間にスペースなし)
必須ご担当者氏名
ご担当者氏名 フリガナ

(記入例:サカイジロウ※氏名の間にスペースなし)
必須ご担当者
ご連絡先電話番号
(携帯番号可) 
 
必須ご担当者
メールアドレス
 
 
必須メールアドレス
確認のためもう一度
 
 

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②事故発生の状況についてご入力ください

必須事故発生日時

(記入例:西暦1990年01月07日)
必須事故発生場所

※住所、事故現場名等わかる範囲で
必須被害の状況

(例)留守中、泥棒に入られパソコンを盗まれた。
必須被害物

(例)パソコン
必須届出先警察署
警察署電話番号
必須同意事項
    

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